КБ "ДОЛИНСК" (АО)  
      
      ------------------------------------------------------------------------------  
      (наименование плательщика, номер счета)                                         

                                  Заявление об акцепте, отказе от акцепта             
                                          ДД ММ ГГГГ                             
                                                                                      
      Заявляем об акцепте, отказе от акцепта платежного требования                    
                  -------                                                             
      (нужное подчеркнуть)                                                            
      N ххх от ДДММГГГГ на сумму 0-00 (сумма прописью)                                                     
                                        (цифрами, прописью)                           
                                                                                      
      Оконч. срока акцепта                                                            
      Получатель                                                             
                                  (наименование)                                      
      Счет N                                                                 
                                         (наименование банка получателя)              
      Корреспондентский счет банка N                      БИК                
      Акцептовано в сумме __________________________________________________________  
                                          (цифрами, прописью)                         
      ______________________________________________________________________________  
      Отказ от акцепта (полный или частичный) в сумме ______________________________  
                                                           (цифрами, прописью)        
      ______________________________________________________________________________  
                Мотив отказа (пункт, N, дата договора) _______________________________________  
                ______________________________________________________________________________  
                                         Подписи плательщика                     Отметки банка  

      М.П.                            _________________